Abords veineux : qui ose encore dénuder une veine ?
« Piquer ce que l’on voit et voir ce que l’on pique » grâce à l’utilisation de l’échographe
La pose d’une chambre à cathéter implantable nécessite un abord veineux. La technique originale préconisait la dénudation veineuse de la veine céphalique dans le sillon delto-pectoral. Cette pratique, encore trop souvent adoptée par des chirurgiens, est à présent obsolète car :
– La veine céphalique est très inconstante, de trop faible calibre et le cathéter bute souvent à cinq centimètres au niveau de son entrée dans la sous-clavière ;
– La dénudation de la veine jugulaire externe impose une ligature d’amont, source de thrombose superficielle ;
– La dénudation sacrifie le plus souvent la veine qui ne pourra plus être réutilisée. C’est une perte de chance pour le patient ;
– L’accès veineux par ponction per cutanée semble aujourd’hui impératif.
L’accès à la veine par ponction per cutanée apparaît comme une technique de référence mais, réalisé à l’aveugle « parce que l’on connaît l’anatomie », il peut être un échec, voire un danger pour le patient (pneumothorax). En effet, Les variations anatomiques sont fréquentes, la veine jugulaire interne n’est pas forcément en dehors de la carotide, et les ponctions « infructueuses » sont très thrombogènes ; la veine peut être le siège d’une thrombose asymptomatique ou être « libre » mais de calibre insuffisant. Seule la ponction sous échographie pallie tous ces inconvénients et prévient des incidents ou accidents. Il faut « Piquer ce que l’on voit et voir ce que l’on pique », en particulier pour la veine sous-clavière avec son risque de pneumothorax. La ponction sous écho guidage allie sécurité et esthétique.
La publication qui nous est présentée devrait achever de convaincre les plus « réticents »… Si radiologues et anesthésistes poseurs sont acquis depuis longtemps à la ponction échoguidée, il est impératif que le chirurgien soit convaincu de cette règle, et qu’il puisse disposer d’un échographe en salle. La courbe d’apprentissage est très rapide. Il nous faut donc convaincre nos collègues….et les former. Peut-être faudrait-il inviter davantage nos collègues à fréquenter nos réunions qui semblent n’ intéresser que des poseurs expérimentés.
Jean-Jacques Simon
Chirurgien vasculaire et formateur en pose d’abords vasculaires, Marseille.