ACCÈS VASCULAIRE URGENT : DU PÉNIS A LA SONDE D'ÉCHOGRAPHIE 

Dr B. Gafsou.

Anesthésiste, C.M.C.O. du Mousseau, Evry, 91000

                    

Offrons-nous une pause entre deux pandémies pour faire le point sur les accès vasculaires urgents. En effet, nombre d’entre nous ont été sollicités durant cette affreuse période pour la mise en place dans les plus brefs délais d’abords veineux à des fins réanimatoires et, malgré le contexte infectieux hautement contagieux, tels de courageux chevaliers armés de notre monture échographique, nous sommes presque toujours venus à bout de l’hydre couronnée.

A y regarder de plus près, le temps n’est pas si loin où l’urgence de trouver une voie d’abord - outre les classiques - imposait une ingéniosité technologique. Un article a récemment refait surface autour d’un tweet dont j’ai oublié la problématique. Il faisait mention d’une voie pénienne (intra caverneuse via la veine pénienne) pour le remplissage vasculaire chez les patients au faible capital veineux périphérique (1).

 

Passé le premier effroi pour mes dignes attributs, il me fallait investiguer sur cette voie exotique. Exotisme, envie d’ailleurs, atypie étaient peut-être les premiers sentiments qui agitaient Werner Forssmann (2) en 1929, alors résidant en Allemagne et exerçant en chirurgie, lorsque celui-ci s’auto-inséra un cathéter urétéral à travers sa veine cubitale jusque dans son cœur et que muni dudit dispositif il gravit plusieurs étages pour se rendre au rayon X où une radiographie confirma que la pointe de son cathéter s’étendait dans son oreillette droite. Pour la première fois, un humain vivant avait un positionnement intracardiaque documenté d’un cathéter percutané : ainsi les accès veineux rentrèrent dans la modernité et son initiateur dans la longue liste des Nobel.

 

A partir de ce moment-là, l’accès vasculaire a grandi et muri pour devenir un soin médical incontournable. De la physiologie cardiaque la plus fine à l’alimentation parentérale pédiatrique en passant par les cathéters d’hémodialyse, il était partout et pour tout. Avec la croissance des indications, il a fallu sécuriser leur mise en place chirurgicale d’abord sur des repères anatomiques (technique d’Aubaniac pour la veine sous-clavière, abord jugulaire de English) et sur des modalités d’insertion simplifiées (technique de Seldinger adaptable quel que soit le site). Dans les années 80, sous l’impulsion des radiologues et de leur nouvel appareil à ultrasons, les premiers repérages échographiques étaient décrits. On peut noter dans ce bref rappel historique, le glissement progressif de taches du chirurgien vers le radiologue.

 

L’article de Godec précité se situe à la croisée de ces chemins entre le repère anatomique et la bonne foi physiologique en contexte urgent. Les auteurs de cette description princeps nous assurent la facilité de pose, le territoire de drainage veineux important et des capacités de remplissage importantes. Aujourd’hui qu’en reste-t-il ? D’autres publications du même genre se sont succédées soit sur des animaux soit sur un faible effectif de patients. Tous vantent la reproductibilité de sa mise en place mais la technique me semble tellement barbare que vous la décrire ne m’enchante guère (3-9). Il nous faut rassurer notre lectorat : la technique n’entrave pas les capacités érectiles des impétrants aussi bien humains qu’animaux.

 

Le remplissage hydrique ou l’administration de médicaments n’est pas uniquement veineux : intra-artérielle (si hémodynamique conservée), intra-osseuse, endobronchique, sublinguale, hypodermique (hypodermoclyse) car tous les chemins mènent à Rome. Outre leur caractère aigu, leur pérennité n’est pas assurée et leur utilisation non traditionnelle impose une certaine expérience.

 

Que faut-il faire face à ces options non classiques ? Sincèrement en dehors de la voie intra osseuse bien codifiée notamment chez les enfants, les militaires et la voie endo bronchique dans l’arrêt cardio-respiratoire, elles ne resteront que des anecdotes néanmoins elles témoignent d’un savoir-faire et d’un questionnement persistant sur la manière dont on peut effectuer la prise en charge d’un patient en urgence. L’échographie est devenue l’indispensable couteau suisse du poseur même en situations extrêmes et en 2020 il est légitime d’affirmer, avec soulagement, que cette voie pénienne  est révolue.

  

Références

  1. Godec and al. The Penis-A Possible Alternative Emergency Venous Access for Males ? Ann Emerg Med1982 May ;11(5) :266-8.

  2. Michael V. Beheshti. A Concise History of Central Venous Access. Tech Vasc Interventional Rad 14 :184-185.

  3. Pertek JP, Coissard A, Meistelman C, Cormier L, Hubert J : Intracavernous infusion : an alternative route to intravenous access during resuscitation ? Ann Emerg Med 1998 ; 32(6): 753–4.4.

  4. Nicol D, Watt A, Wood G, Wall D, Miller B : Corpus cavernosum as analternative means of intravenous access in the emergency setting. Aust NZ J Surg 2000 ; 70 : 511–4.

  5. Gofrit ON, Leibovici D, Shapira SC, et al : Penile intracorporealinfusion–possible access to the systemic circulation. Pressureflow stud-ies in dogs and humans. Eur J Surg 1997 ; 163(6) : 457–61.

  6. Abolyosr A, Sayed MA, Fathy E, Smeika MA, Shaker SE : Blood trans-fusion and resuscitation using penile corpora : an experimental study. Urology 2005; 66: 888–91.

  7. Shafik A, El Sibai O, Shafik IA, Shafik AA : Corpora cavernosa as analternative route for transfusion. Front Biosci 2006 ; 11 : 2535–7.

  8. Stein M, Gray R : Corpus cavernosum as an emergency vascular accessin dogs. Acad Radiol 1995 ; 2 : 1073–7.

  9. Degim T, Dundaroz R, Sizlan A, Yasar M, Denli M, Gokcay E : The useof the corpus cavernosum for the administration of phenobarbital :an experimental study in dogs. Int J Pharm 2002 ; 246 : 105–9.

Dynamique de la perfusion intra-pénienne (schéma tiré de l’article de Godec)

 

REVUE DE LA LITTERATURE - Jacques Merckx


Experimental study of the POP technique:
focus on the physical basis of the process

Laurent Royon, Jacques Merckx Rémi Herbaut, Philippe Brunet, Christian Dupont, Philippe Dantan, Patrice Flaud and Gérard Guiffant

Date received: 25 July 2019; accepted: 12 March 2020

Résumé 

Parmi les protocoles de désobstruction des cathéters, la POP technique est souvent évoquée depuis la publication de Stewart en 2001, comme alternative aux agents chimiques ou aux thrombolytiques, principalement urokinase ou alteplase.

Cette technique physique est discutée, efficace et sûre pour certains, inopérante dangereuse pour d’autres.

Aucune prise de position ne comporte une étude physique de cette technique, pourtant essentielle.

La dépression initiale lors de la traction sur le piston de la seringue, est limitée par la pression de vapeur saturante soit 1 bar = 14, 5 psi. La surpression engendrée par le retour du piston est environ 2,5 bars ou 36,2 psi. , bien en deçà de la résistance reconnue des différents cathéters simples ou haute pression. Cette surpression est maintenue dans un cathéter en PU au-delà de 60 cm tandis qu’elle est égale à 1 bar à 16 cm dans un cathéter en SI. Enfin l’horizontalisation de la seringue abaisse cette surpression de 30% quel que soit le type de cathéter.

En conséquence cette technique ne paraît pas dangereuse lorsque le cathéter est « neuf ». Mais différents problèmes se posent : connaissance du matériau du cathéter, composition et ancienneté du « bouchon » obstructif, localisation et étendue du bouchon, et surtout la résistance effective de la paroi du cathéter qui peut avoir déjà subi des dommages lors de surpressions manuelles et/ou mécaniques.

L’entretien des cathéters par rinçage intermittent, adapté au type de cathéter est capital, et l’emploi épisodique de thrombolytiques permet d’éliminer la gaine protéique endoluminale, matrice des dépôts obstructifs. Des études cliniques sont nécessaires pour confirmer cette approche physique de la POP technique.

Jacques Merckx

Anesthésiste pédiatrique émérite de l’hôpital Necker Enfants Malades, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

Consultant médical auprès du laboratoire Matière et Systèmes Complexes UMR 7057 de l’université Paris Diderot

Vous pouvez lire l’intégralité de l’article sur le site du Journal of Vascular access : https://journals.sagepub.com/home/jva

 

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ABORDS VEINEUX : QUI OSE ENCORE DÉNUDER UNE VEINE ?

 

La pose d’une chambre à cathéter implantable nécessite un abord veineux. La technique originale préconisait la dénudation veineuse de la veine céphalique dans le sillon delto-pectoral. Cette pratique, encore trop souvent adoptée par des chirurgiens, est à présent obsolète car :

- La veine céphalique est très inconstante, de trop faible calibre et le cathéter bute souvent à cinq centimètres au niveau de son entrée dans la sous-clavière ;

- La dénudation de la veine jugulaire externe impose une ligature d’amont, source de thrombose superficielle ;

- La dénudation sacrifie le plus souvent la veine qui ne pourra plus être réutilisée. C'est une perte de chance pour le patient ;

- L’accès veineux par ponction per cutanée semble aujourd’hui impératif.

L'accès à la veine par ponction per cutanée apparaît comme une technique de référence mais, réalisé à l’aveugle « parce que l’on connaît l’anatomie », il peut être un échec, voire un danger pour le patient (pneumothorax). En effet, Les variations anatomiques sont fréquentes, la veine jugulaire interne n'est pas forcément en dehors de la carotide, et les ponctions  « infructueuses » sont très thrombogènes ; la veine peut être le siège d’une thrombose asymptomatique ou être « libre » mais de calibre insuffisant. Seule la ponction sous échographie pallie tous ces inconvénients et prévient des incidents ou accidents. Il faut « Piquer ce que l’on voit et voir ce que l’on pique », en particulier pour la veine sous-clavière avec son risque de pneumothorax. La ponction sous écho guidage allie sécurité et esthétique. 

La publication qui nous est présentée devrait achever de convaincre les plus « réticents »… Si radiologues et anesthésistes poseurs sont acquis depuis longtemps à la ponction échoguidée, il est impératif que le chirurgien soit convaincu de cette règle, et qu’il puisse disposer d’un échographe en salle. La courbe d’apprentissage est très rapide. Il nous faut donc convaincre nos collègues….et les former. Peut-être faudrait-il inviter davantage nos collègues à fréquenter nos réunions qui semblent n' intéresser que des poseurs expérimentés.

Jean-Jacques Simon

Chirurgien vasculaire et formateur en pose d'abords vasculaires, Marseille.

"Piquer ce que l’on voit et voir ce que l’on pique" grâce à l'utilisation de l'échographe

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Version Anglaise

Un groupe d’experts italiens du GAVeCeLT a mis en ligne un document sur l’utilisation des dispositifs d’accès vasculaire chez les patients COVID-19. Ce document est assorti de recommandations qui n’engagent que leurs auteurs dans la mesure où, pour la plupart, elles n’ont pas fait l’objet d’une validation internationale. Ce texte se subdivise en plusieurs chapitres traitant des accès veineux périphériques, des accès veineux centraux, des techniques d’insertion et de la protection de l’opérateur.

Il est l’occasion de décliner une revue des standards du GAVeCelt qui ne sont pas forcément exportables du jour au lendemain dans tous les pays (y compris en Italie !) et objectivement il y a peu de raisons de modifier les procédures et de faire « plus » pour un patient COVID par rapport à n’importe quel autre patient, à part sur quelques points comme la protection de l’opérateur. Par exemple l’utilisation des ultrasons est un standard que le patient soit COVID ou pas.

Le premier chapitre est consacré aux cathéters courts et aux midlines. La compatibilité des ces dispositifs avec des casques de CPAP amarrés avec des sangles comprimant éventuellement les veines axillaires pose-t-elle réellement un problème ? Il n’y a rien dans la littérature à ce propos, de plus la CPAP et la VNI sont très majoritairement administrées avec des dispositifs type Optiflow ou avec un masque facial standard et une valve de Boussignac.

De par leur facilité de pose, l’absence de risque de pneumothorax et l’émergence cutanée au niveau du bras et non sur le cou ou le thorax, les PICC ont des avantages chez ces patients en détresse respiratoire, voire ventilés en décubitus ventral dans les cas les plus critiques ; cependant la diffusion des PICC dans les services de soins intensifs français est encore très limitée. Plusieurs raisons à cela : les débits parfois insuffisants avec les 5-Fr,  une certaine réticence à poser des PICC multilumières de gros diamètre, le risque thrombotique chez ces patients hypercoagulables, une certaine imprécision lors de la mesure du débit cardiaque. Curieusement la référence 12 serait en faveur de la fiabilité de la mesure du débit cardiaque à partir d’un PICC, or lorsqu’on la lit ce n’est pas le cas puisqu’elle démontre en fait une surestimation de cette mesure.

La partie consacrée aux accès veineux centraux classiques et aux abords fémoraux n’insiste pas assez sur un point majeur : chez ces patients éventuellement candidats à une hémodialyse ou à une ECMO veino-veineuse il est important de laisser libre les sites jugulaire interne droit et fémoral droit, les abords sus ou sous-claviculaire gauches devant être absolument privilégiés.

En ce qui concerne le contrôle de la position de l’extrémité du catheter, l’affirmation « ces deux méthodes de localisation de l’extrémité distale du cathéter (ECG et ETT) ont été fortement recommandées par des études et directives récentes » est supportée par une référence (réf 15) qui est un simple abstract, non référencé dans Pubmed et introuvable ! Quelque soit la confiance et la conviction des auteurs (que je partage en ce qui concerne l’ECG, moins pour l’ETT), il n’est pas habituel d’édicter des recommandations sur une aussi faible base ! Par ailleurs la méthode ECG, même si elle est très performante, est encore trop peu répandue en France pour qu’on en fasse un standard dans nos unités de soins intensifs.

A la lecture de ce texte j’ai été gêné par des références répétées et appuyées à des produits de l’industrie : les midlines en polyuréthanne powercompatibles, les sondes d’échographie sans fil (il me semble qu’il n’y a qu’un fournisseur en France), les dispositifs de fixation par ancrage sous-cutané (un seul fabriquant). En ce qui concerne ce dernier dispositif le fabricant s’est d’ailleurs empressé de se réapproprier le texte n’hésitant pas à titrer « Italian Vascular Access Group Recommends Use of SecurAcath on COVID-19 Patients » ! Enfin une dernière critique sur la bibliographie où l’autocitation semble être la règle !

En résumé : de bonnes voies à développer en France comme le repérage ECG et augmenter l’utilisation des PICC dans les USI, mais pour tous les patients COVID ou pas, et en le faisant avec diplomatie sans chercher à « imposer » des recommandations !

Eric Desruennes, ancien président du GIFAV

Clinique d’anesthésie pédiatrique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHU Lille

Unité accès vasculaire, Centre Oscar Lambret, Lille

L'effort sanitaire que le covid-19 impose à notre pays nécessite la mobilisation de toutes les ressources. Voici un article qui illustre globalement et pratiquement les problématiques de l'industrie des technologies médicales pour maintenir l'offre de soins nationale et internationale

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La nutrition parentérale (NP) de moyenne et longue durée est indiquée en cas d’insuffisance intestinale subaiguë ou chronique résultant d’une malabsorption intestinale par syndrome de grêle court (résection chirurgicale, fistule proximale à haut-débit ou entéropathie), de troubles de la motricité (occlusion chronique ou anomalies de la contraction) ou d’autres pathologies digestives.

La NP peut être également prescrite en cas d’échec ou de refus éclairé de la nutrition entérale (NE), ou d’intolérance digestive, avec vomissements incoercibles, résistant aux divers traitements.

 

La NP concerne principalement des patients d’hépato-gastro-entérologie, de chirurgie digestive, d’onco-hématologie et d’oncologie.

 

Depuis 1984, les centres agréés de NP à domicile (NPAD) adultes et pédiatriques ont pour attribution de prendre en charge les patients relevant d’une NP de longue durée. L’arrêté ministériel du 14 juin 2014 modifié par l’instruction du 16 janvier 2019 officialise la définition de centres labellisés de NPAD : des centres bénéficiant d’une équipe pluriprofessionnelle dirigée par un médecin ayant l’expertise nécessaire, et répondant à un cahier des charges précis, seuls autorisés à prendre en charge des NPAD supérieures à 12 semaines.

 

La prescription de la NPAD toutes durées confondues n’est pas l’apanage des centres agréés ou labellisés. En effet, plus de 90 % des NPAD sont prescrites en dehors de ces centres. Cette situation donne lieu à des disparités importantes dans les pratiques de gestion de la NPAD, notamment du cathéter veineux central (CVC), seule voie utilisable à domicile.

 

La NP nécessite un cathéter veineux central fonctionnel qui induit des risques, notamment infectieux. L’infection liée au CVC (ILCVC) représente l’une des principales complications de la NP.

En particulier, chez les patients avec insuffisance intestinale chronique, le cathéter veineux est une ligne de vie qu’il faut protéger.

 

À domicile, la gestion du cathéter (branchement, débranchement, pansement) est assurée par des infirmiers diplômés d’état, salariés d’un service d’hospitalisation à domicile (HAD), ou libéraux (un prestataire de services assurant, dans ce cas, la coordination et surtout la mise en place du matériel nécessaire aux soins), ainsi que par des patients adolescents ou adultes éduqués et, pour les enfants, par les parents.

 

Ce guide a été réalisé dans l’objectif d’orienter et d’harmoniser les pratiques de prévention des ILCVC. Il s’adresse aux équipes de soins en milieu hospitalier, mais également aux infirmiers qui interviennent à domicile dans le cadre de la NPAD.

 

Les aspects liés à la gestion du cathéter en NP de courte durée ou pour des cathéters utilisés pour d’autres indications, ne seront pas abordés dans ce guide.

 

Pr Stéphane Schneider, Vice-Président de la SFNCM
Unité de Support Nutritionnel
Gastroentérologie et Nutrition
Hôpital de l’Archet
CS 23079
06202 Nice Cedex 3
stephane.schneider@unice.fr

REVUE DE LA LITTERATURE - H. ROSAY

 

PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER–RELATED THROMBOSIS RATE IN MODERN VASCULAR ACCESS ERA—WHEN INSERTION TECHNIQUE MATTERS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS

Paolo Balsorano, Gianni Virgili, Gianluca Villa, Mauro Pittiruti, Stefano Romagnoli, Angelo Raffaele De Gaudio and Fulvio Pinelli

Date received: 19 March 2019; accepted: 1 May 2019

Résumé : Une technique appropriée est cruciale au moment de l'insertion PICC pour diminuer les complications notamment thrombotiques. Le taux de thrombose veineuse profonde liée au cathéter central inséré semble faible lorsque des facteurs techniques réunis en bunddles fondés sur des preuves sont pris en compte lors de la procédure d'insertion.

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UNE QUESTION SUR LES INFECTIONS

LIÉES AUX CATHÉTERS VEINEUX ?

SPIADI ! VA DONC A LA SPIADI !

Le 15 octobre a eu lieu la 1ère journée nationale de la mission nationale « Surveillance et Prévention des Infections Associées aux Dispositifs Invasifs » (SPIADI) à Tours.

Cette mission, portée par l’équipe du Centre d’Appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins (CPias) en région Centre val de Loire, a pour objectif d’améliorer la gestion du risque infectieux lié aux dispositifs médicaux invasifs.

Le programme de cette journée fut riche, ponctué de notes d’humour, d’échanges conviviaux et de réelles interactions entre acteurs de terrain.

Voici un résumé très synthétique des principales présentations.

Vous pourrez les voir en détails en cliquant ici https://www.spiadi.fr/missionday
 

  • Nathalie van der Mee-Marquet (responsable du CPias CVDL, CHRU de Tours) a présenté une première analyse des résultats de la surveillance coordonnée par la SPIADI du 1er janvier au 30 avril 2019. 1001 établissements de santé français ont participé (soit 179 477 lits surveillés) dont 208 établissements de santé avec 3 788 lits de réanimation surveillés. 11 963 bactériémies associées aux soins ont été décrites dont 3 292 liées à un cathéter veineux. Les dispositifs intravasculaires concernés par ces bactériémies sont principalement les CCI (33%), les CVC (24%), les cathéters veineux périphériques (15%) et les PICC (14%). L’incidence varie en fonction des services. L’analyse des bactéries responsables des bactériémies et du délai entre la pose du dispositif et le début de l’infection montre qu’environ un tiers des bactériémies sont précoces et vraisemblablement liée à une antisepsie non optimale lors de la pose du cathéter ; les deux tiers restants des bactériémies surviennent à distance de la pause ; une part est vraisemblablement liée à des défauts d’asepsie lors des manipulations. Les résultats permettent de cibler les priorités d’action en termes d’observation des pratiques et de formation des professionnels en charge de la pose et l’utilisation des cathéters.

  • Didier Lepelletier (CHRU de Nantes) a présenté les 46 recommandations de la sf2h pour la prévention des infections liées aux cathéters périphériques vasculaires et sous-cutanés, parues en mai dernier. L’orateur a commencé par souligner l’importance des cotations et des différents niveaux de preuves des recommandations, puis a synthétisé les nouveautés du document :

  • Les antiseptiques à employer pour les soins relatifs aux cvp doivent avoir une teneur en alcool proche de 70% ;

  • Aucun argument scientifique ne prouve la supériorité de la Chlorhexidine alcoolique à 2% sur la povidone iodée alcoolique à 5% pour les soins de cvp ; ainsi les deux antiseptiques peuvent être utilisés ;

  • Le renouvellement systématique du cvp tous les 4 jours ne peut être recommandé faute de preuves suffisantes ;

  • Les valves bidirectionnelles peuvent être efficacement désinfectées avec de l’alcool à 70° ;

  • La ponction échoguidée pour l’insertion des Midlines fortement recommandée.

  • Walter Zingg (Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse) a rappelé que les bactériémies sur CVC ne sont pas les plus fréquentes mais qu’elles restent les plus évitables ; que la prise en charge de ces bactériémies est onéreuse et que leur prévention est rentable. Cette dernière s’appuie en majorité sur la formation du personnel soignant dans son ensemble et l’emploi des nouvelles technologies dont les pansements imprégnés de Chlorhexidine.

  • Brigitte Lamy (CHRU de Nice) a soulevé les différentes problématiques soulevées par les hémocultures. Elle a expliqué que le diagnostic d’infection reposant sur les résultats des hémocultures est complexe et ne repose pas sur des recommandations unanimement reconnues ; que les résultats d’hémocultures sont sources de biais dans la pratique quotidienne et que les bonnes pratiques pour la réalisation des hémocultures doivent être clarifiées.

  • Christian Dupont (CHU Cochin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris) a exposé les principaux problèmes pratiques liés aux Midlines. Il a souligné de manière très imagée que la communication et l’organisation des ressources et des compétences étaient la réponse à 90% des difficultés rencontrées. En conclusion, il a montré que pour avoir une prise en charge efficace, il fallait que les zones de collaboration entre personnel de santé (et patients) soient efficientes.

Le reste de l’après-midi fut consacré à des retours d’expériences diverses et à la remise du prix du meilleur poster, moments très interactifs qui prouvent le dynamisme des équipes confrontées au quotidien par des problématiques très concrètes et difficiles.

Bref, un congrès très inventif, extrêmement bien organisé et rythmé, où convivialité et expertise se sont épanouies.

De nos correspondants GIFAV : Anne Debonne et Bruno Le Falher (CH Victor Dupouy, Argenteuil) .

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